Věc: Prohlášení příjemce podpory ve věci inkasního příkazu k navracení podpory 

Název projektu:
Číslo projektu:

Prohlašuji, že žadateli xxx, IČO xxx nebyl v návaznosti na rozhodnutí Komise vystaven inkasní příkaz k navracení protiprávní neslučitelné veřejné podpory poskytnuté poskytovatelem z ČR, který dosud nebyl splacen.

Podpis

V xxx, dne: xxx